Klachtenformulier

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Met het invullen van uw e-mailadres geeft u toestemming om via dit e-mailadres te corresponderen.

Over welke medewerker(s) heeft u een klacht?

Beschrijf naam, functie en afdeling indien de klacht betrekking heeft op een medewerker. Zo niet, dan kunt u deze vraag overslaan.

Korte omschrijving van uw klacht(Vereist)

Wat moet of kan er gedaan worden om de klacht te verhelpen?(Vereist)

Heeft uw klacht betrekking op de zorg van meerdere zorgaanbieders?(Vereist)

Nee

Indien uw klacht betrekking heeft op de zorg van meerdere zorgaanbieders, stelt u dan een gecombineerde behandeling van de klacht op prijs?

Nee

Graag hieronder de gegevens van de andere zorgaanbieder invullen en de klacht omschrijven. U geeft hiermee toestemming aan de Zorgnijverij om contact op te nemen met de andere zorgaanbieder.(Vereist)

Wenst u een onafhankelijke bemiddeling van de klachtenfunctionaris?(Vereist)

Nee

Indien u kiest voor Ja, dan geeft u toestemming dat de klachtenfunctionaris contact met u opneemt.

Geeft u toestemming om informatie over de cliënt, waaronder gegevens uit het dossier van de cliënt, te delen met de Klachtenfunctionaris en/of de Klachtencommissie?(Vereist)

Nee

Houdt u er wel rekening mee dat wij uw klacht niet goed kunnen onderzoeken wanneer u geen toestemming geeft voor het delen van de relevante informatie over de cliënt.